Согласие на обработку персональных данных

Приложение № 1
к приказу ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России




Я, _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________________________________________
паспорт: __________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________ электронная почта: ___________________________________________

Сведения о законном представителе:
_______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
паспорт: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
адрес: ___________________________________________________________________________________________________________
действующий на основании __________________________________________________________________________________
_____________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)


В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» предоставляю ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России, юридический адрес 400 079, г. Волгоград, ул. Никитина, д. 64 ИНН 3 447 005 798, ОГРН 1 023 404 288 676 (далее Оператору) мои персональные данные, включающие: фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, адрес регистрации и места жительства, паспортные данные, контактные телефоны, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные страхового полиса ОМС, социальное положение, место работы и занимаемую должность, данные о состоянии моего здоровья, а именно диагноз заболевания, сведения о перенесенных заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Даю согласие Оператору на обработку предоставленных мной свободно, своей волей и в своем интересе персональных данных в целях оказания медицинской помощи, в том числе специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание; блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор вправе осуществлять обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов) по ОМС, предоставления информации в пенсионный фонд и налоговый орган и другими регламентирующими работу учреждения здравоохранения руководящими документами.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам в интересах моего обследования передавать персональные данные, содержащие врачебную тайну сотрудникам учреждениям, подведомственным ФМБА России в случае проведения телемедицинских консультаций.

Мне известно, что Оператор для предоставления доступа к персональным данным использует информационный ресурс медицинская информационная система «ЛПУ-ЭМ».

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств:

— на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с Пенсионным фондом и налоговым органом на бумажных носителях, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных (на основании приказа по учреждению);

— на передачу данных в федеральные, государственные и муниципальные органы управления здравоохранения и территориальный фонд обязательного медицинского страхования для целей паспортизации ЛПУ, с использованием иных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных на основании приказа по учреждению);

— на работу в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных на основании приказа по учреждению);

— на передачу сведений в органы управления здравоохранения Волгоградской области;

— на передачу сведений в Федерального медико-биологического агентства и подведомственные ему учреждения.

Сроки хранения моих персональных данных соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов: составляет двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники) и срокам хранения документов в бухгалтерии Оператора.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в форме письменного заявления, которое может быть направлено мною в адрес Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов предоставленной мне до этого медицинской помощи.

Я уведомлен и согласен / не согласен, что данные из первичной медицинской документации будут направлены мне по указанной электронной почте.

Настоящее согласие дано мной _______________________ (дата) и действует бессрочно.
Подпись субъекта персональных данных _______________________ / _______________________________.